Dane osobowe pasażera
Imię / Imiona
w tym polu proszę podać imię / imiona
Pole wymagane
Nazwisko
w tym polu proszę nazwisko
Pole wymagane
PESEL
w tym polu proszę podać numer PESEL
Pole wymagane
Jeżeli posiadają Państwo błędnie nadany numer PESEL lub mają problem z jego prawidłowym wprowadzeniem, proszę złożyć wniosek o wydanie karty bezpośrednio w
Punkcie Obsługi Klienta
Data urodzenia
w tym polu proszę podać datę urodzenia
Pole wymagane
Wartość może zostać automatycznie uzupełniona po wprowadzeniu prawidłowego numeru PESEL (przed akceptacją formularza prosimy o zweryfikowanie poprawności)
E-mail
w tym polu proszę podać adres E-mail
Pole wymagane
Na wskazany adres zostanie wysłana kopia wniosku
Podczas
rejestracji posiadanej karty, należy podać ten sam adres E-mail
Zdjęcie
prosimy o przesłanie zdjęcia zgodnie z poniższymi wymaganiami
Cyfrowe zdjęcie w proporcji 2 x 3, min. 200 x 300 pikseli, max. 800 x 1200 pikseli - "JPEG". Zdjęcie powinno ukazywać twarz na jasnym jednolitym tle. bez nakrycia głowy i ciemnych okularów.
Zdjęcie (w formie tradycyjnej lub cyfrowej) może być również dostarczone do
Punktu Obsługi Klienta w momencie wybierania karty.
Adres zamieszkania pasażera
Ulica
w tym polu proszę nazwę ulicy
Pole wymagane
Po wprowadzeniu części znaków, podpowiadane są nazwy ulic z miejscowości Jelenia Góra
Numer domu
w tym polu proszę numer domu / budynku
Numer lokalu
w tym polu proszę podać numer lokalu / mieszkania
Miejscowość
Pole wymagane
Po wprowadzeniu części znaków, podpowiadane są nazwy miejscowości z województwa dolnośląskiego
Kod pocztowy
Pole wymagane
Po wprowadzeniu części znaków, podpowiadane są kody pocztowe z województwa dolnośląskiego
Poczta
Pole wymagane
Po wprowadzeniu części znaków, podpowiadane są nazwy z województwa dolnośląskiego
Gmina
Pole wymagane
Po wprowadzeniu części znaków, podpowiadane są nazwy gmin z województwa dolnośląskiego
Podstawa do korzystania z uprawnienia do przejazdu bezpłatnego/ulgowego
Proszę uzupełnić w przypadku posiadania uprawnienia do przejazu bezłatnego bądź ulgowego
Rodzaj uprawnienia
w tym polu proszę wybrać z listy rodzaj posiadanego uprawnienia
Jeżeli nie posiadają Państwo ważnego uprawnienia, proszę pozostawić bez zmian (oraz wszystkie pozostałe pola z tej sekcji)
Rodzaj dokumentu
w tym polu proszę wybrać z listy rodzaj dokumentu potwierdzającego posiadanie ważnego uprawnienia
Pole wymagane jeżeli zostało wybrane uprawnienie
Numer dokumentu
w tym polu proszę podać numer dokumentu potwierdzającego posiadanie ważnego uprawnienia
Pole wymagane jeżeli zostało wybrane uprawnienie
Koniec ważności uprawnienia
w tym polu proszę podać datę końca ważności posiadanego uprawnienia
Pole wymagane jeżeli zostało wybrane uprawnienie oraz nie została zaznaczona opcja "Uprawnienie bezterminowe"
Uprawnienie bezterminowe?
proszę zaznaczyć tą opcję, jeżeli posiadają Państwo bezterminowe uprawnienie do przejazdów bezpłatnych bądź ulgowych
Informacje dodatkowe
Hasło do weryfikacji
w tym polu proszę podać specjalne hasło, służące do weryfikacji właściciela karty
Pole wymagane
Długość hasła powinna być z zakresu 6-20 znaków
Dopuszczalne są małe i wielkie litery oraz cyfry
Hasło to służyć będzie do weryfikacji telefonicznej właściciela karty, jak również do niektórych operacji w serwisie SeB@ (m.in. rejestracji karty, przywróceniu hasła do konta, itp.)
Hasło to będzie widoczne (w postaci jawnej) dla uprawnionych pracowników Punktów Obsługi Klienta, tak aby możliwa była weryfikacja właściciela karty podczas przyjmowania zgłoszeń telefonicznych.
Regulamin oraz oświadczenia
Po prawidłowej wypełnieniu oraz zaakceptowaniu formularza, zostaną Państwo przekierowani na stronę z podsumowaniem. Przed kontynuowaniem (wysłaniem formularza) proszę sprawdzić poprawność danych. W przypadku błędów, mogą Państwo poprawić odpowiednie dane używając przycisku "Popraw dane".
Kontrola poprawności
Test "reCAPTCHA"
przed wysłaniem formularza, należy prawidłowo rozwiązać test "reCAPTCHA"
Co to jest "CAPTCHA" (Completely Automated Public Turing test to tell Computers and Humans Apart)? – rodzaj techniki stosowanej jako zabezpieczenie na stronach www, celem której jest dopuszczenie do przesłania danych tylko wypełnionych przez człowieka.
Potwierdzenie poprawności
przed wysłaniem formularza, należy potwierdzić poprawność przesyłanych danych
Bezpośrednio przed wydaniem karty istnieje możliwość zweryfikowania oraz poprawy danych przesłanych we wniosku.
Kartę należy odebrać maksymalnie w ciągu 30 dni od złożenia wniosku.
